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居家醫療病人逐年攀升，要靠誰來照顧？

你遇過會將私人手機號碼給病人和家屬的醫師嗎？

在北投開業30年的耳鼻喉科醫師洪德仁，自從7年前投入居家醫療之後，至少給過200名病家他的手機號碼，因為這些需要特別關懷的病人，不少都是很難走出家門看病的行動不便者、使用呼吸器或插有鼻胃管的「三管」病人，以及在家安寧療護的末期患者。

非正式統計，洪德仁應可名列服務最多居家病人的基層醫師之一。

給手機號碼的同時，白髮蒼蒼、視力不太好的洪德仁會告訴家屬，晚上11點到早上8點他可能會關機、休息；但若有需要還是可以打來留言，第二天他會儘快回電。幾年下來，每個月約有2、3通來自病家的電話，多數都是他打給病家關心病情變化。

去年他開始為病家、護理師、職能治療師建立群組，有任何突發狀況，家屬都可在群組內留言，醫護團隊也會及時回應。

但醫病關係的信賴需要時間，自嘲膽子小的他不免擔心，這些「有讀有回」或「隔空抓藥」的醫療資訊，會不會違反《醫療法》醫師須「親自看診」的規定；萬一病家不滿意，日後會不會變成醫療糾紛的「呈堂證據」？

居家醫療轉介制度不完備洪德仁鼓勵醫生走入失能患者家

從家庭責任醫師、社區醫療群到居家醫療整合照顧計畫，只要是健保署推動的分級醫療制度，目前是台北醫師公會常務理事的洪德仁無役不與，無不支持。

為鼓勵基層醫師走出診間，照顧社區失能民眾，健保署給付「醫師訪視費」二個月申報一次，每次1500元。也給付在宅醫師每名居家個案健康管理費一年600元，但末期患者若在三個月內往生，個案管理費就要打折，僅付150元。

圖／洪德仁擔心，現在民眾對在宅醫療的需求愈來愈多，但制度跟不上。洪德仁提供

洪德仁不抱怨健保給付低，他心急的是，民眾對在宅醫療的需求愈來愈多，但制度卻跟不上。

健保署統計，2017年居家醫療整合照顧計畫服務了3萬2000人，相較2016年的8000多人，成長了四倍。

洪德仁估計全台在宅醫療醫師約有2000多人，但真正投入服務的僅1/3，因為健保署要求醫師出診必須事先報備，加上之後申請給付的程序太過繁瑣；浪費這麼多時間，卻僅有微薄給付，還不如在診所看診，幾乎澆熄投入醫師的熱情與愛心。

值得注意的是，民眾究竟是從那些管道得知可以找到居家醫療服務？

結果由醫院直接轉介給在宅醫師團隊的比例僅有5％，由各縣市衛生局長期照顧管理中心轉介來的占一成，其餘八成以上可能都是醫院護理師僅口頭簡單告知，還是要靠病家自己上網查詢，自力救濟。

居家醫療轉介制度不完備，尤其失能和末期病人集中的大醫院轉介率太差，讓有需求的民眾幾乎就是在大海中尋找浮木。

居家安寧照護更省醫療成本但多數病患家屬不知情

爸爸中風、媽媽失智、妹妹患有巴金森氏症，家有三位重度失能者的曹愛蘭，談起居家醫療服務的迫切性，真是點滴在心頭。

曹愛蘭的爸爸93歲，因中風行動不便，跌倒過兩次，雖經手術治療但情況並未好轉。她說，父親對生死看得很開，很早就在健保卡上註記拒絕急救、插管的意願，也清楚交待子女「最後一段路，讓我好好躺在家裡。」

想不到5月初的一天深夜，老人家突然呼吸急促，緊急送醫院，當時陪伴在旁的弟弟，因為醫師一句「不插管，病人就會死」，整個慌亂，於是接受醫師的「專業判斷」，卻害得爸爸受盡折磨，也是惡夢開始。

她說，當父親的氣切管拿掉，鼻胃管還在，從加護病房轉到呼吸治療病房，能開口的第一句話，就是大罵「巴嘎野路（日語混蛋）」。

看到父親憤怒的情緒，她兩度拜託醫師、護理師召開「出院準備會議」，交接病情，讓洪德仁的居家醫療團隊可以接手回家照顧，卻被醫師以不耐煩的語氣回應，等他有時間再說。

「醫師可能覺得專業尊嚴受到挑戰，已把我列為不受歡迎的家屬，只好讓對醫師畢恭畢敬的弟弟出面溝通，」她則退居第二線。

曹愛蘭並不是一般市井小民，社工專業出身的她，曾任勞委會副主委、台南市社會局長。她感嘆，自己已是最懂得善用社會資源的人，卻在家人極度需要連結醫療照顧和長照資源之時，備感無力，例如很多日照中心都不收失智患者，而願意收的都滿了。

此外，照管中心一周給她4小時的居家服務，也完全不夠。她願意自費請照顧員，問了伊甸基金會、彭婉如基金會，也因沒有人力派不出人來。

不得已之下，她只好請了兩名外籍看護，一人照顧吞嚥有困難需要幫忙餵食、在家要用助行器、外出要坐輪椅的妹妹，另一人照顧失智媽媽，她自己照顧高齡爸爸。

曹愛蘭說，居家安寧照護的醫療成本絕對比住在呼吸病房的花費低，但投入的醫師太少了，甚至有些醫院醫師也不願告知病人家屬除了住院，還有其他選擇的可能。她就目睹和爸爸同住在呼吸病房的另一名病患，已是植物人狀態，住房很久，家人手足無措的驚慌樣。她私下問家屬，為何不選擇放手？

「可以嗎？可是醫師說，有可能會醒來，到底該怎麼辦？」曹愛蘭說，家屬醫療專業知識不足，完全不知有安寧療護、或者拒絕人工維生系統的選擇，而呼吸病房的護理師又不幫忙臥床病患翻身，以致他們還要請看護在旁照顧，一天2000元，經濟負擔非常沉重。

居家醫療有價值還需醫界和民眾多學習

台北有四家大醫院加入衛福部試辦的「醫療垂直整合銜接照護試辦計畫」，根據台大醫院的統計，過去三年，台大醫院垂直下轉的個案有45件，另兩家大醫院掛零，另一家區域醫院則是個位數。

醫院不願釋出病情穩定的病人，可能是擔心基層醫師無法接手照顧，因此更需要召開出院準備會議，讓基層醫師了解照護細節；但也可能是營利心態作祟。曾有某大醫院院長直接下命令，上門的病人一個都不能轉出去，因為「有」病人，醫院才有得賺。

居家醫療服務的問題環環相扣，知道可以找在宅醫師的民眾太少，投入居家照顧的醫師也太少，如果醫院願意把病情穩定的患者轉介給在宅醫師，讓病人和家屬安心放心，投入的醫師才可能愈來愈多。

洪德仁清楚記得2016年底台大醫院轉介給他的第一位胰臟癌末期病人，第一天病人回家休養，堅持在家人的攙扶下，上樓回到自己的臥室睡覺，結果一夜好眠。回家的一個禮拜，洪德仁幾乎天天到他家探視，量血壓、聽心音、呼吸，問問他的食慾、睡眠等，也告知病人和家屬目前的狀況。

一個禮拜後，家屬還是希望病人回到醫院，一個周日晚上八點多，洪德仁到台大探視病人，突然看到一個熟悉背影，原來是家庭醫學部安寧醫學科醫師黃獻樑，也來探視病人。

黃獻樑在病床前輕喚病人名字，看到體力衰弱的病人眼睛睜開，似乎闔不起來，角膜明顯乾燥，就幫他在太陽穴兩側、眼窩四周輕輕按摩；也告訴家人，末期病人自主神失調，按摩可以讓肌肉放鬆。五分鐘後，病人眼皮真的慢慢弛緩，可以好好休息。

洪德仁指出，居家醫療的價值就是醫界攜手合作，尊重病人自主選擇權。而這一堂生命課程，醫界和民眾還要繼續學習。

圖／洪德仁提供

本文轉載自遠見雜誌

眾人矚目的「川金會」將在新加坡召開，新加坡內政團隊和武裝保安部隊正緊鑼密鼓地籌備「川金會」，新加坡將「為這次歷史性峰會做出小小貢獻」，歷史上又將新加坡記上一筆。

舉辦「川金會」的費用也成了媒體關注焦點，根據新加坡國防部長黃永宏表示，「費用」只是這次歷史性峰會的一小部分，新加坡將願承擔部分費用。然而，新加坡政府承諾願支付「川金會」的費用，是否包括北韓領導人金正恩的住宿費用，不得而知。

據悉金正恩選擇入住五星級富麗敦酒店（Fullerton Hotel），該酒店是屬於新古典主義的歷史性建築，地點就在新加坡河的出海口，代表新加坡象徵的魚尾獅(Merlion)就在附近，是觀光客到新加坡必去的景點，酒店住房費用之昂貴，自然不在話下，其總統套房一晚要價6000美元（約台幣18萬）。

相對的，基於種種考量因素，川普不可能與金正恩同入住於富麗敦酒店，根據媒體顯示，川普可能入住新加坡香格里拉酒店，該酒店一直是舉辦高規格會議的場所，如2015年兩岸領導人首次會晤的「馬習會」。至於，川普的住宿費用會是美國自行付費還是由新加坡政府埋單，我們也不得而知。

有媒體更是透露表示，「2017年獲諾貝爾和平獎的國際廢除核武器運動（ICAN）宣稱願意拿出諾貝爾獎金支付金正恩在新加坡的住宿費，算是為促進無核化做出一部分努力。」也就是說，金正恩入住富麗敦酒店的費用，不會由北韓自行處理，要不就是新加坡政府埋單，要不就是其他單位贊助。

目前已確定「川金會」舉辦地點在聖陶沙（sentosa）的嘉佩樂酒店（Capella），而根據新加坡政府資訊網顯示，「6月10日～14日已經劃定特別活動區，範圍包括新加坡市中心區域、聖淘沙和其西南部沿岸向外延伸約1公里的區域，將會部署維安管制」。

川金會地點，新加坡聖淘沙島嘉佩樂酒店（Ryanjbrown91@Wikipedia / CC BY-SA 4.0）

聖淘沙島，位在新加坡的南方，是新加坡著名的旅遊勝地，2010年「聖淘沙名勝世界」及2011年「新加坡環球影城主題公園」相繼開幕後，這個綜合娛樂島，替新加坡帶來更多的觀光吸引力。新加坡是個出名「務實」的國家，透過此次舉辦「川金會」同時替新加坡打廣告，建立國際知名度與影響力，也讓聖淘沙的知名度大增，可說一舉數得，錢花得非常值得。

「川金會」如期順利舉辦，新加坡又能在歷史上記上一筆，猶記得2015兩岸領導人見面的「馬習會」，新加坡便扮演重要角色，不僅讓兩岸兩位領導人留下歷史定位，更是讓新加坡賺進面子和裡子。再者，兩岸交流往來的關鍵鑰匙「九二共識」，新加坡也曾在1993年「辜汪會談」中扮演東道主，「九二共識」也抹不去新加坡的歷史角色。

新加坡雖然很小，但卻什麼大事都能搞，國際知名度或影響力都堪稱一流，應當是小國的最佳典範。然而，這樣的最佳典範卻讓我國前外交部部長陳唐山說出堪稱經典的名言，新加坡是「鼻屎大的國家」、「扶中國LP」，批評新加坡政府只會奉承中國，雖然陳唐山日後有作說明，但也讓台星之間關係起了微妙的化學變化。

此次新加坡能夠舉辦「川金會」，便是代表新加坡能夠取得美國和北韓相當程度的信任，光憑這一點，國際公信度的最大化，就是新加坡的最大資產，就如同近日聯合報黑白集「小國能做什麼？小國能做什麼大事，新加坡堪為範例」。（推薦閱讀：閻紀宇專欄：「暫停核彈試爆」讓金正恩賺足了面子也扣緊了裡子）

＊作者為台大國家發展所碩士

🤝 新加坡「川金會」

諜對諜習近平最大漏洞是他
 老謀深算金正恩對外界仍是謎！
川普：與北韓謀和僅只一次機會
 中國對「川金會」布下的大棋局
 雙方歧見太深川金會注定是無言結局

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引用自: https://tw.news.yahoo.com/%E8%A7%80%E9%BB%9E%E6%8A%95%E6%9B%B8-%E6%96%B0%E5%8A%A0%E5%9D%A1%E5%8F%88%